DEFINITION  M4 PRO

Par définition’’ arrêter’’ c’est mettre un terme à une action, ici celle de fumer ; on n’est plus dans la décision d’arrêter qui n’implique pas nécessairement un passage à l’acte, mais bien dans la réalisation de l’objectif de changer de comportement. Ce Module M4 PR0 correspond au programme D' ADDICT .FREE  sur le sevrage proprement  des fumeurs dit de J0 à J 365. Il comprend 3 phases:

La première de J0 à J 90 .  

Elle correspond au sevrage de la nicotine et au contrôle des manifestations aigues du sevrage 

Pour prévenir les situations à risques de rechute durant les 12 mois du suivi , le fumeur doit être régulièrement évalué  ( Cotest , test de Motivation ) mais  aussi sur sa  conduite pratique en SHR  (petits moyens, substituts d’action rapide.Le syndrome de manque  (pulsion envies )  etant contrôlé, il sera  plus confortable pour le fumeur  de continuer le sevrage(  partiel ou complet)  et de se libérer de sa seconde dépendance  comportementale.  

La seconde de J 90 a J 360. 

Elle correspond au changement de comportement du fumeur, au contrôle de ses émotions négatives et du stress, à l’amélioration de sa confiance à réussir et de son estime de soi,  à la mise en place de son  projet de substitution au plaisir de fumer . A ce stade, la prise en charge thérapeutique du fumeur se déroule en deux phases successives, mais qui souvent  se chevaucheront pendant plusieurs mois : .La première correspond au traitement dégréssif des substituts de la nicotine retard et à  la gestion des petits moyens  pour controler ou prévenir les SHR (leurres , E cig, ..)  la seconde,  plus longue et plus difficile repose sur l’apprentissage des techniques de relaxation et anti-stress, de respiration diaphragmatique, et de contrôle des émotions  négatives  (techniques cognitives et comportementales (TCC).

La troisiéme phase: 

.Elle est essentielle pour assurer un sevrage durable, elle correspond à la conception puis, à  la réalisation d' un Projet du fumeur, (dit projet de substitution ) qu 'il doit mener à moyen et à  long terme pour remplacer  son ancien plaisir de fumer. Enfin  pour prévenir l’installation d’une pathologie secondaire fréquente chez les grands fumeurs dépendants  ou de longue date,  il est conseillé de proposer aux fumeurs  un bilan clinique et fonctionnel annuel. L Indication est particuliéremnt justifiée  chez les fumeurs symptomatiques, porteur d’ATCD , ou ayant exercé une profession à risques  respiratoires.

La prise en charge du sevrage  des fumeurs reguliers dépendants  présente  les même difficultés que celles de patients porteurs de Pathologies Chroniques (d'ailleurs souvent présentes chez les fumeurs M4 ) c'est à dire une mauvaise observance thérapeutique conduisant a un mauvais suivi et ici  rapidement aux rechutes. Le tabagisme chronique peut bénéficier des principes de l 'Education Thérapeutique  appliquée dans le cadre d'un entretien motivationnel avec  le fumeur .Nous avons traités en M 3 les principes du'' Diagnostic Educatif' appliqué au fumeur ' nous ne rappelerons ici que les points clefs utiles à l' Education Thérapeutique  appliqués au sevrage du tabac.

L’éducation thérapeutique :  

Les conditions  d’une révolution de la prise en charge des patients et de la Santé.Extrait de la LEM  EXMED  N°  Bruno  BLAIVE CDMRTT.

Retrouver la confiance.

Faire le bon diagnostic d’une maladie, prescrire le bon traitement, n’est pas suffisant pour espérer un résultat favorable, encore faut il que le patient prenne le traitement  prescrit et ce à la bonne posologie et pendant le temps nécessaire à son action. L’exercice médical au quotidien, montre que le comportement des patients au cours du suivi des traitements  chroniques est loin d’être celui attendu. L’inobservance thérapeutique reste en effet élevée (50%) et ce malgré une sensibilisation régulière des patients et des soignants. Ce non respect de’’ l’ordonnance médicale‘’a de nombreuses conséquences négatives, tant vis-à-vis du patient (évolution, complications de la maladie) que vis-à-vis des organismes de prise en charge (Surcoût de santé,).Peut on modifier le comportement des patients en matière d’observance thérapeutique et si oui quels rôles le médecin et les soignants peuvent ils jouer ?

La médecine est une science à part entière et les thérapies médicales font appel aujourd’hui aux techniques scientifiques les plus modernes, mais la médecine est aussi un art et d’abord un art de la parole. Cette parole c’est celle du patient. Après avoir écouté’’ religieusement’’ la plainte du malade, le médecin utilisera  alors ce symptôme comme fil conducteur  de sa démarche diagnostic  et ce tout au long de ses consultations. A tout moment, au moindre doute, il devra revenir à cette parole initiale et s’assurer qu’il ne s’en est pas éloigné, à tout  moment du traitement il devra s’assurer qu’il a bien répondu à l’attente du patient. Mais la médecine moderne peut aussi n’être que technique et tendre à ne rechercher que l’efficacité, la  rentabilité thérapeutique. Dans ce cas, le dialogue médecin malade se réduit alors à l’extrême,  laissant peu de place à la parole du malade et à l’écoute du médecin. Cette médecine qui valorise l’acte médical le fait le plus souvent au dépend de l’écoute et  de la parole. Ici le temps compté est un objectif  et un obstacle dans le dialogue médical qui se réduit alors au mieux à une’’ instruction’’ et la prescription médicale (ordonnance) à une injonction thérapeutique. Ici le médecin est celui qui sait, celui qui à le pouvoir et le savoir pour  guérir, le patient n’a le choix que d’obéir et de suivre la  prescription. Cette modalité de prescrire est la forme enseignée par les facultés de médecine et donc celle pratiquée par les médecins.  Mais dans cette relation traditionnelle qui est celle du maître et de l’élève, le patient est passif et il n’est  pas étonnant alors qu’il adhère modérément à son traitement. Vouloir améliorer la prise en charge des patients nécessite donc d’améliorer la relation médecin malade  et de ‘’ traiter’’ cette difficulté respective à communiquer, mais aussi de tenir compte d’un nouveau partenaire de cette relation : Internet.

Renforcer la compétence

Améliorer l’observance thérapeutique est depuis une quinzaine d’années un objectif des Autorités Sanitaires et à ce titre elle fait partie des formations médicales continues des médecins (FMC). Cette prise de conscience assez récente du poids de l’inobservance des malades chroniques s’est traduite essentiellement pour les médecins par des contraintes administratives (Guideline) et par un contrôle accru des prescriptions médicales ; dans le même temps une sensibilisation des pharmaciens et des patients était  mise en place pour mieux utiliser les médicaments. Cependant si l’inobservance thérapeutique reste élevée en France( + /-50 %). Est elle le problème essentiel aujourd ‘hui ?

Certes le pratique de la relation médecin malade conçu comme une ‘’Alliance’ améliore l’observance des traitement des patients et participe ainsi à l’évolution de leur prise en charge, mais ceci ne peut être que le dernier maillon de la chaîne de la Santé ’ celui qui est activé lorsque tous les autres ont été mis en défaut. Cette chaîne se compose de maillons très divers et soucieux de garder leurs indépendances et avantages (même s’ils disparaissent un à un  ) les soignants (médecins et  paramédicaux ..) les enseignants ( Facultés de Médecine ,Ecoles professionnelles de santé ) les programmes d’enseignements  (Universités , Ministère de la santé, et de l’Education , des sports  ) les payeurs ( SS , Assurances, Mutuelles ), et les (Médias  , les °Réseaux ,  TICE  .. °)

Cette chaîne, pour jouer un rôle de transmission efficace doit définir au préalable le type de parcours à assurer :Parcours: de soins ou de santé ?ou parcours de santé puis de soins. Cette simple inversion ‘’de parcours’’ correspond à la révolution  que nous souhaiterions   

Elle impose quelques constats qui ne font pas forcément plaisir mais incontournables à une prise de conscience.

1 Les patients et les soignants sont ils aujourd’hui capables de passer ‘’du tout assisté’’ au’’préventif d’abord’’  la réponse est probablement non ( donner un sens  dés le plus jeune age à la notion de'' Capital santé et  de Capital environnement, redefinir des droits et des devoirs aux citoyens en matiére de protection , )

2 Les programmes d’enseignements, les formations professionnelles sont ils capables de corriger le tir?  la réponse est non  La correction nécéssite de revoir en ce domaine les fondamentaux( pédagogie spécifique et suivi  durant toute la formation  universitaire, apprentissage en équipe dés la première annéede médecine , valorisation des actes de prévention en MG,  

3 Les politiques et les payeurs sont ils capables d’organiser un Grenelle de la Santé pour mettre en place une sensibilisation puis une réorganisation de la santé puis de soins (la réponse à ce jour est non )

4 Les TICE et les moyens de communication modernes sont ils capables d’apporter au domicile des citoyens –patients une prise en charge adéquate spécifique (soins ou santé ou les deux) la réponse technique est oui  (Ubiquitaire, égalitaire, à faible coût.) Mais en pratique rien a ce jour en France en dehors de plateforme de Téléalarme et d'enseignement à distance 

5 L’evolution au niveau du quotidien dans le domaine des communications et des médias est tellement  rapide, dynamique, évolutive qu’il faut engager une révolution des comportements impliquant  les TICE et  basé sur un'' Capitalisme de la Santé''  et non sur la consommation des soins comme cela  est institutionalisé en France.  Ceci implique d’inventer de nouvelle approche continue de la santé dès l' école, au collège à l’Université, de traiter d’abord la santé du travail , de trouver de nouveaux moyens pédagogiques et supports spécifiques à  haque pathologie et notamment  pour toutes celles d’origine comportementales  de trouver des modes de financements nouveaux ou mieux  de nouvelles économies de santé comme L'Education Thérapeutique sur le web dans la prise en charge du sevrage des addictions ou  l'observance du traitement des pathologies chroniques.