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MODULE M5 PRO

TEXTE DU MODULE M5 POUR ENREGISTREMENT VOCALE

La définition de ‘’rechuter’’ c’est retomber dans un mal, on comprendra ici retomber dans la maladie chronique du fumeur et son addiction à la drogue nicotine. Les rechutes peuvent survenir après des périodes d’arrêt plus ou moins longue qui s’étendent sur quelques semaines à plusieurs années ;  elles sont spécifiques de chaque fumeur et de chaque tentative .Ces très grands écarts de durée du sevrage avant une rechute font qu’ on ne peut les définir les définir que par rapport à une valeur témoin .La pratique montre que cette référence est également à géométrie variable (ce qui permet de justifier de très nombreuses pratiques de sevrage non validées par la science)  Dans le programme TDT nous prenons comme référence une durée minimum de 12 mois qui correspond à la définition minimum admise aujourd’hui d’un sevrage du tabac. .

Après sa rechute le fumeur est souvent déstabilisé et Il est important qu’il puisse rapidement se resituer par rapport à son évolution et à son tabagisme. Pour cela on peut  lui demander de se replacer dans son parcours de fumeur et de redéfinir ses priorités actuelles.

-Le modèle de Prochaska représente le parcours d’un fumeur au cours de son addiction, les rechutes sont identifiées par les flèches bleues, chaque flèche représente une tentative d’arrêt avec la reprise Un fumeur parcourt en moyenne 4 à 5 cycles avant de réussir à sortir de sa spirale.

L’analyse du taux de rechute au cours des principales addictions montre qu’il est peu différent quelque soit l’addiction considérée et la durée à  3, 6, ou 12 mois, en effet la rechute fait partie intégrante du processus de maturation du fumeur, on peut donc la relativiser et dire avec  G.  Lagrue que ‘’Dans le sevrage tabagique il n’y a pas d’échec, il n’y a que des succès différés.’’

-Pour placer le fumeur ‘’en situation’’ et mesurer le ‘’poids’’ réel de sa motivation au changement on peut lui demander d’identifier dans une liste de propositions ses priorités à court terme par rapport au sevrage du tabac

 

Relativiser la rechute du fumeur permet de faciliter une reprise du sevrage notamment en l’orientant vers l’analyse des causes de ses rechutes et à tirer toutes les informations qui pourront lui être utiles pour prévenir ou traiter les prochaines tentatives. On distingue par rapport à la durée du sevrage :

 

-des rechutes tardives (au delà de 6 mois d’arrêt)’’ accidentelles ‘’, elles surviennent brutalement sans prévenir, cette reprise a lieu au cours d’une  fête d’un événement heureux ou non, déstabilisant  La réponse a un événement perçu comme inadapté induit chez le fumeur un sentiment d’efficacité personnelle diminué qui conduit dans les 24 a 48 h à la’’ violation de l’abstinence’’ (chute) et à la probabilité d’une rechute potentielle  ‘’Le fumeur doit reprendre son plan d’action avec l’aide de petits moyens , des substituts de la nicotine d’action rapide et des TCC.

- des rechutes récentes (inférieures à 3 mois par rapport au début de l’arrêt,) elles surviennent le plus souvent du fait d’un défaut de motivation ou de préparation, ou encore d’un sevrage trop rapide des substituts retard (Patch) sans relais ni aide complémentaire. Ici le traitement doit être repris entièrement après avoir réévaluer la motivation et le comportement du fumeur.

La rechute peut masquer un état dépressif passé inaperçu jusque là ; ou encore une double addiction, situations difficiles qui nécessitent alors une prise en charge pluridisciplinaire. Cependant, plus banalement la rechute est liée a une inefficacité du TDT  et plus particulièrement à une inadéquation des substituts de nicotine par rapport aux besoins du fumeur (dose totale /24 h), ou encore d’un arrêt trop rapide des substituts (1 mois). Il faudra revoir ici les besoins en nicotine et bien identifier avec le fumeur les différentes formes et présentations de la nicotine trouver celles qui lui conviennent le mieux et fixer la CAT en cas de syndrome de manque. (Les pulsions sont fréquentes en début de sevrage  et de courte durée, les envies succèdent aux pulsions mais sont moins violentes et fréquentes avec le temps.) Ainsi par exemple les rechutes les plus fréquentes ont lieu le matin après le réveil ; à ce moment là le taux ne nicotinemie du fumeur est au plus bas puisqu’il ne fume pas la nuit, il en est de même pour le fumeur sous substituts de 16 H d’action ou sous traité / 24 H ; seuls les fumeur sous patch retard 24 H adaptés à leurs besoins peuvent dans cette horaire contrôler l’apparition d’un syndrome de manque. L’adaptation des substituts doit donc se faire en prenant en compte le carnet journalier du fumeur qui retrace sur 48 heures au moins ses habitudes de fumeur.

Ces rechutes récentes impliquent aussi très probablement  que les ‘’’avantages’’ du tabac sont toujours pour le fumeur des obstacles à son changement .Le thérapeute doit donc aider le fumeur à réduire ce conflit et à s’engager dans ce choix Pour cela il faut lui faire découvrir ses valeurs conflictuelles et leurs poids respectifs (test de la balance décisionnelle ) mais il faut aussi’ accompagner le changement de comportement du fumeur par d’autres changements faciles à mettre en place, valorisant et visible pour lui  (changement de look, d’ habitudes, d’environnement ) lui apprendre aussi à développer des comportements antagonistes ou la gestion physique et psychologique de ses émotions négatives automatiques La prise en charge des dépendances comportementales repose sur les TCC ; en cas de rechute il faut renforcer la gestion des émotions négatives automatiques du fumeur, lui apprendre à développer des mécanismes différents de raisonnement face au stress avec comme objectif de le faire sortir des stéréotypes de ses pensées stressantes. Ceci est obtenu par l’analyse:

             de ses états de tension :24 H  et de leurs relation avec les situations stressantes et la prise de cigarettes

 de ses pensées automatiques déclenchées par le stress et des réponses apportés par le fumeur

 

Une réévaluation de ses situations automatisée par le tabagisme et la reformulation de réponses plus modulées face au stress permet avec la pratique de réduire la fréquence de ces automatismes et l’amplitude des réponses. Ces techniques seront complétées par l’apprentissage des techniques de relaxation courte (1 à 2 minutes à prolongée (20 à 30 minutes) et de respiration diaphragmatique ou encore l’exercice régulier d’un sport ou d’une activité physique.

 

En conclusion on peut dire que de nombreuses personnes utilisent la cigarette pour faire face au stress. Vous devez apprendre à gérer le stress autrement qu’en allumant une cigarette. En général, les ex-fumeurs rechutent parce qu’ils réagissent de façon inadéquate lorsqu’ils se trouvent dans des situations à risque. aussi Il est très important de connaître ces situations, de les anticiper et de disposer de stratégies pour résister à l’envie de fumer dans chacune d’entre elles. Beaucoup d’ex-fumeurs rechutent parce qu’ils n’ont même pas essayé d’utiliser ces stratégies; Il est donc important de les connaître mais aussi de savoir les mettre immédiatement en oeuvre quand vous sentez que vous allez ”craquer” pour une cigarette ce ci implique d’apprendre au fumeur à s’entraîner et à gérer une situation de rechute.

 

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PRISE  EN CHARGE DU FUMEUR  APRES UNE RECHUTE.

-Lorsque la rechute est de type ‘’accidentel  et qu’elle survient tardivement ( > 6- 9 mois), ‘l’analyse du contexte est essentiel. Sans banaliser ni culpabiliser la chute du fumeur , le thérapeute peut  proposer de reprendre  le sevrage  là ou il a été interrompu en ayant recours  si besoin aux substituts de la nicotine d’action rapide sous forme orale ou encore de proposer l'E-Cigarette-Lorsque la rechute est récente ( <3 mois) c’est le plus souvent parce que la prise en charge a été inadéquate et elle doit être  alors revue entièrement.

Le thérapeute doit proposer  au fumeur l'autoanalyse  des causes et  les conséquences de cette rechute, réévaluer en priorité la motivation et le plan d’action du fumeur.-Lorsque la rechute se situe entre ces deux périodes, tous les cas de figure sont possibles il faut donc trouver ce qui peut être considéré comme spécifique à cette rechute et renforcer le traitement à ce niveau par exemple :

 

 PRISE CHARGE PAR LES SUBSTITUTS DE LA NICOTINE.

La pratique des consultations  de Tabacologie montre que l’utilisation des substituts de la nicotine au cours du sevrage a souvent été inadéquate, il est donc indispensable que le fumeur en rechute  en comprenne parfaitement la prescription, l’utilisation, l’adaptation, l’évaluation. Pour cela, il est proposé ici de montrer aux fumeurs les courbes  de la pharmacocinétique de la nicotine chez les fumeur /24 H et comparativement celles obtenues avec les différentes formes de substituts de la nicotine.  .

Puis  il faut apprendre aux fumeurs à reconnaître les différentes formes de présentation des substituts de la nicotine, l’intérêt des différentes voies d’utilisation (Tableau (Orale, inhalée, cutanée), l’informer des possibilités d’utiliser les substituts seul ou en association et enfin de leurs effets secondaires.Pour prescrire un substitut de la nicotine on se base sur la quantité de tabac fumé /Jour validé par le test de Fagenstrom et sur le carnet de suivi du fumeur /J. Dans le cadre d’une rechute il est important de faire préciser au fumeur les modalités de son tabagisme pour adapter au mieux le traitement aux situations à risque. 

Lorsque la posologie des 24h en nicotine est déterminée on peut ajuster le traitement en fonction des besoins du fumeur, ainsi par exemple c’est à partir de 20 heures que le taux de rechute est le plus élevé (37 % contre 15-20 % dans la journée) et qu’il faudra donc  apporter une couverture suffisante en substitut dans cette tranche horaire.

Si le fumeur souhaite faire un sevrage partiel du tabac on peut associer la réduction de cigarettes/J et les substituts. Les formes d’action rapide sont particulièrement indiquées pour couvrir certaines périodes ou situations à risque ( soirée et domicile du fumeur )

 

REDUIRE LES STIMULI DECLENCHEURS D’AUTOMATISMES A FUMER

Dans sa démarche pour arrêter son addiction le fumeur à souvent déjà mis en place des moyens pour essayer de réduire les stimuli déclencheurs d’automatisme à fumer. Le plus souvent il a été inconstant à utiliser les petits moyens et a été pris en manque. Il faut donc revoir sa stratégie et ses leurres lui proposer par exemple de développer des comportements antagonistes faciles à utiliser comme les substituts de la nicotine d’action rapide  (Inhalers, gommes). Pour être efficace ces formes doivent être disponibles immédiatement, ce qui sous entend que le fumeur doit les avoir à portée de main ou qu’il soit et en permanence. ( E-Cigarette)  On peut aussi lui proposer en fonction de ses activités de pratiquer une technique de relaxation ou de respiration anti-stress ou encore d’avoir une activité physique  (marcher, danser, ranger,) ou créatrice (dessiner) 

 

RENFORCER LA GESTION ET LA PREVENTION  PHYSIQUE DU STRESS.

Le suivi du carnet journalier du fumeur permet d’identifier facilement les situations de stress et les cigarettes prises en compensation au cours des 24 H.Les techniques de relaxation rapportées (Tableaux)  sont efficaces pour lutter contre le stress. Rappelons ici  que le stress est une réponse physiologique à une ''agression ''qui se traduit par une accélération du rythme cardiaque, de la respiration, de la tension artérielle et musculaire. Il a été montré et validé que la relaxation musculaire et la respiration abdomino-diaphragmatique  sont capables de neutraliser la réponse physiologique aux stress. Utilisées au quotidien ces techniques permettent  de contrôler le stress ou les micro stress du fumeur. En pratique on peut utiliser ces méthodes  sur des périodes longues pour récupérer (30 minutes /J) ou courtes (1 à 2 minutes) pour  prévenir un stress en fonction des besoins et de l'environnement du fumeur.

 

RENFORCER LA GESTION DES EMOTIONS NEGATIVES : LES TECHNIQUES COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES. (TCC) 

Le fumeur en rechute  ignore le plus souvent les TCC, il  peut pourtant en tirer un grand bénéfice dans la vie courante car ces techniques non spécifiques aux fumeurs  renforcent la gestion des émotions négatives souvent à l’origine d’une situation à risque. L’objectif pour le fumeur est de développer des mécanismes  de raisonnement différents face aux situations de stress et plus particulièrement de sortir de ses stéréotypes de pensées stressantes ou négatives. Dans un premier temps le fumeur doit apprendre à reconnaître ses différentes pensées automatiques déclenchées par le stress, puis  il doit analyser la dissociation  qu’il y a entre les situations de stress  et les réponses qu’il a apportées, enfin il doit apprendre après une analyse objective des réponses au stress à  les réévaluer et à les reformuler.

 

VALORISER LE FUMEUR, RENFORCER LA CONFIANCE ET L’ESTIME DE SOI.  

Les fumeurs, notamment ceux qui sont très dépendants ont  souvent une faible ou mauvaise estime d’eux même, la reprise du tabagisme ne peut que les conforter dans cette mésestimation. Le renforcement physique et psychologique du fumeur doit donc  être associé à un renforcement de la confiance en lui et de l’estime de soi. Ceci peut être abordé avec lui au cours de l’entretien motivationnel, mais nécessite du temps et de la disponibilité au sein  de’’ l’alliance thérapeutique. On y parviendra en accompagnant le fumeur dans la réalisation de son '' Projet Personnel de Substitution''.

 

PREVENIR ET SECURISER LES RECHUTES DU FUMEUR

De nombreuses personnes utilisent la cigarette pour faire face au stress car la nicotine est rapidement efficace, la supprimer ou en réduire la consommation est donc générateur de stress. Le fumeur doit apprendre à gérer son stress autrement qu’en allumant une cigarette, d’autant que  l’interdiction de fumer dans les lieux publics ou au travail est la règle aujourd’hui.  En général, les fumeurs rechutent parce qu’ils réagissent de façon inadéquate lorsqu’ils se trouvent dans des situations à risque imprévues  (SHR) aussi Il est  important qu’ils puissent les connaître et disposer de stratégies pour résister à l’envie de fumer. Ainsi, Un tiers environ des rechutes se produisent quand les fumeurs boivent de l’alcool. Il faut donc évitez de boire de l’alcool quelque soit sa présentation. Si, après avoir bu, vous sentez que vous allez ”craquer” pour une cigarette, quittez l’endroit  immédiatement et marchez.Une autre situation encore fréquente de reprise c’est la cigarette qui accompagne la fin du repas ou le café. Pour ne pas être tenté de fumer, quittez immédiatement la table après le repas et brossez- vous les dents. Essayez de trouver une activité de diversion. Si le lien avec le  café vous donne envie de fumer, remplacez-le par d’autres boissons (Thé, tisane,).

Plus de la moitié des rechutes ont lieu en présence d’autres fumeurs aussi, avant d’aller dans un lieu ou vous serez nécessairement en leur présence (-soirée, réunion) préparer vous mentalement, mais si vous n’êtes pas sûr de résister à l’envie de fumer, il vaut mieux, la première année du sevrage refuser ces invitations.

 

 PRISE CHARGE MEDICAMENTEUSE D'UNE RECHUTE.

Lorsque ces techniques (TCC et substituts) ne peuvent être utilisées ou  qu’elles  sont insuffisantes pour assurer un sevrage confortable et il peut être nécessaire d’associer un traitement  (anxiolytique, antidépresseur). mais les médicaments qui correspondaient à ces indications chez le fumeur (Zyban-Champix ) ne sont plus actuellement recommandés en France (effets secondaires,) ; aussi en cas d’indication  (fumeurs polyaddictifs et ou dépressifs) une consultation multidisciplinaire spécialisée est alors nécessaire .

 

 REVOIR LE PLAN D’ACTION '' ANTI RECHUTE''  

Pour conclure il convient,  lors de la fin de l’entretien avec le fumeur, de résumer les principaux points  abordés, de lui demander de les valider et de les transcrire sous la forme d’un document spécifique à la rechute. Ce document qu’il peut consulter en fonction de ses besoins contient un  Plan d’Action ‘’antichute’’ qui rappelle les objectifs pour prévenir la rechute, les actions et les moyens à mettre en place pour y parvenir, les obstacles à prévoir et comment les contourner. Le Plan  sera daté et signé par le fumeur pour l'engager dans sa démarche.

 

                                        LA RECHUTE  M5 PRO